臺北市政府人事處 函 

發文日期：中華民國115年8月12日 

發文字號：北市人給字第1153007499號

主旨：修正本府各機關學校員工及其眷屬自費團體保險之「理賠申請書」、「理賠申 請書填寫範例」及「同意查詢暨授權聲明書」，請查照並轉知同仁。 

說明： 

一、依國泰人壽保險股份有限公司115年 8月7日國壽字第1150081615號函辦理。 

二、現行本府自費團保係由國泰人壽承作，承保期間自114年4 月1日起至116年3月31日止；現國泰人壽為落實合規及兼顧 實務作業，調整理賠申請書、理賠申請書填寫範例及同意 查詢暨授權聲明書，說明如下： (一)理賠申請書：調整保險金給付方式之文字說明，並新增 法定代理人/監護人/輔助人與立書人/受益人關係之填寫 欄位 (二)理賠申請書填寫範例：調整事故者、匯款對象及申請類 別案例說明之填寫方式。 (三)同意查詢暨授權聲明書：調整第1段文字、就診病歷授權 區間相關文字及未填載時之效力說明，並新增法定代理 人、監護人、輔助人與被保險人關係之填寫欄位。 

三、前開理賠申請書等文件均自115年8月6日生效，以及自116 年1月1日起，停止受理舊版理賠申請書（114.12版，含以 前版本）及同意查詢暨授權聲明書（11407版，含以前版 本）。 

四、檢送理賠申請書、理賠申請書填寫範例及同意查詢暨授權 聲明書相關調整內容對照表各1份；相關電子檔已置於本處 官網（網址：https://dop.gov.taipei/）首頁/服務園地/ 本府自費團保專區/理賠申請項下。